Классификация нарушений экспекторации

Проанализируем данные предыдущих глав. Сопоставимость средней величины Texp у лиц с необструктивным бронхитом и времени выведения индикатора в группе здоровых добровольцев ( 24-30 ч) свидетельствует о том, что формирование нарушений экспекторации в первую очередь определяется наличием бронхиальной обструкции: нарушение проходимости дыхательных путей приводит, как правило, к замедлению работы мукоцилиарного эскалатора и скоплению слизи в просвете бронхов.
Различная выраженность нарушений экспекторации у пациентов обследованных групп и вариабельность показателя Texp внутри каждой группы (от 24 до 72 ч и выше) определяют необходимость использовать дифференцированный подход к лечению, принимая во внимание эффективность назначаемого отхаркивающего препарата.
Однако проведенные исследования показали, что эффективность отхаркивающих средств, назначаемых перорально, не превышает в среднем 30–40%. Это можно объяснить тем фактом, что опосредованное действие на реологические свойства мокроты может улучшить ее транспорт до определенного предела. Как выяснилось при сравнительном исследовании, пероральные отхаркивающие средства различаются по механизмам действия. Поэтому возможно, что лечебный эффект ряда препаратов повысится при их комбинации, например амброксол + S-карбоксиметилцистеин, или при использовании аналогичных сочетаний. В то же время полная компенсация имеющихся нарушений экспекторации пероральными отхаркивающими средствами достигается только в случаях, когда исходный показатель Texp не превышает 48 ч. В случаях превышения этого времени (54 ч и выше) полной компенсации бронхиального очищения не достигается.
Дальнейшее повышение эффективности отхаркивающей терапии и компенсация выраженных нарушений экспекторации, когда измеряемый показатель Texp превышает 48 ч, могут быть достигнуты использованием активных методов санации дыхательных путей, стимулирующих кашлевой механизм эвакуации мокроты. Проведенные исследования показали более высокую эффективность ингаляций отхаркивающих средств в восстановлении бронхиального дренажа. Однако эффективность аэрозольной терапии, основанной на стимуляции кашлевого механизма эвакуации в сочетании с улучшением реологических свойств мокроты, также лимитирована — она не превышает в среднем 50–60%. И в то же время очевидно, что у пациентов с показателем Texp, превышающим 66 ч (72 ч и выше), компенсации бронхиального очищения не достигается.
Из всего сказанного можно сделать по крайней мере два вывода:

1. КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОГО ДРЕНАЖА ДОЛЖНА БЫТЬ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ В ЗАВИСИМОСТИ НЕ ОТ ХАРАКТЕРА РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СОДЕРЖИМОГО БРОНХОВ, А ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ ЭКСПЕКТОРАЦИИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА ИСПОЛЬЗУЕМОГО ПРЕПАРАТА.

2. В СЛУЧАЯХ ОСОБО ВЫРАЖЕННЫХ НАРУШЕНИЙ ЭКСПЕКТОРАЦИИ (КОГДА ВЕЛИЧИНА ПОКАЗАТЕЛЯ Texp ПРЕВЫШАЕТ 72 ЧАСА) КОМПЕНСИРОВАТЬ ИМЕЮЩИЕСЯ НАРУШЕНИЯ НАЗНАЧЕНИЕМ ПЕРОРАЛЬНЫХ ИЛИ ИНГАЛЯЦИОННЫХ ОТХАРКИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ ПО ОБЫЧНЫМ СХЕМАМ НЕВОЗМОЖНО.
Опираясь на это утверждение, можно выделить три степени нарушений экспекторации — от I до III, представив это в виде следующей классификации.

Таблица. Классификация нарушений экспекторации

Нарушения экспекторации первой степени могут быть компенсированы назначением современных пероральных отхаркивающих средств, а второй степени — ингаляционной терапии. Возможность полной коррекции нарушений экспекторации первой и второй степени с помощью современных отхаркивающих средств в пероральной или ингаляционной форме позволяет рассматривать их как компенсированные.
Выраженные нарушения экспекторации третьей степени не могут быть полностью устранены назначением отхаркивающих средств в той или иной форме и поэтому должны рассматриваться как декомпенсированные.
Для иллюстрации приведем данные обследования 12 пациентов с хроническим бронхитом (8 — ОБ и 4 — ГОБ), у которых компенсация нарушений экспекторации оказалась невозможной, несмотря на то, что обострение инфекционно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве стихло и была достигнута нестойкая ремиссия заболевания.

Таблица. Величина показателя Texp в фазе обострения и 3 мес. спустя
у пациентов, не достигших стойкой ремиссии (X±m)

Каковы же возможные пути коррекции нарушений экспекторации III степени? Эмпирический подход клиницистов определил тактику в отношении этих пациентов (страдающих в основном гнойно-обструктивным бронхитом). Как правило, она подразумевает проведение санационных бронхоскопий или эндобронхиальных инстилляций. Однако эти методы лечения не обеспечивают продолжительного и надежного результата, да и количество процедур, как правило, ограничено.
Исходя из данных проведенных исследований, эффективное восстановление и поддержание оптимального бронхиального очищения в такой ситуации может быть достигнуто, во-первых, использованием ингаляционной отхаркивающей терапии и, во-вторых, увеличением количества процедур в течение дня в зависимости от величины Texp (исходной и оптимальной — на фоне лечения), например:

1) исходная величина Texp составляет 72 ч;
2) оптимальная величина Texp не должна быть выше 36 ч (100%);

4) средняя эффективность ингаляционной отхаркивающей
терапии (две ингаляции в день) равна 55,4% и, таким образом,

Результаты обследования больных хроническим бронхитом 3 мес. спустя после курса проведенного лечения свидетельствуют о том, что выраженные нарушения экспекторации являются одной из причин, не позволяющих достигнуть стабильной ремиссии заболевания. Совершенно понятно, что выраженные нарушения экспекторации, вызванные изменениями в слизистой оболочке (повреждение и атрофия цилиарного эпителия, гиперплазия бокаловидных клеток), требуют для таких больных длительной систематической терапии, направленной на ежедневную эвакуацию бронхиального содержимого.
Ну а поскольку у этого контингента больных нарушение экспекторации является преобладающим механизмом в формировании бронхиальной обструкции, его эффективная коррекция может обеспечить существенное улучшение легочной функции и прогноза заболевания.
Совершенно иная картина наблюдается у больных астмой, несмотря на то, что морфологические изменения слизистой оболочки дыхательных путей при астме имеют сходный характер с хроническим бронхитом.
В группе больных астмой нарушения экспекторации соответствуют преимущественно первой и второй степени. Почему же многие из них гибнут от тотальной обтурации дыхательных путей вязкой слизью? Может быть это связано с особым характером секрета, закупоривающего бронхиальное дерево? А может быть еще не полностью раскрыта связь нарушений экспекторации со спазмом бронхиальной мускулатуры и воспалительным отеком слизистой при астме? Ответам на эти вопросы и посвящены проведенные исследования, о которых пойдет речь в следующих главах.