ЧАСТЬ III. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: «ИДЕОЛОГИЯ» И ЛЕЧЕНИЕ
Глава 1. «Консенсус»: что было до него и что изменилось после него?
Как уже поняли читатели-врачи, основной синдром астмы — прогрессирующая бронхиальная обструкция, обусловленная рецидивирующим воспалением в дыхательных путях. Поэтому каждому больному необходима индивидуальная программа длительного лечения, основой которой является восстановление и поддержание нормальной бронхиальной проходимости. Однако долгие годы, до согласования общепринятого положения о ведущей роли воспаления при астме, ее лечение часто ограничивалось лишь использованием бронхорасширяющих препаратов, снимающих спазм гладкой мускулатуры. Как уже совершенно ясно, они не всегда оказывались эффективными. В подобных случаях в дело вступала теория блокады бета-2-рецепторов. И для того чтобы «разблокировать» рецепторы, назначались гормональные препараты, которые вообще-то ничего не разблокировали, а просто снимали воспаление в бронхиальном дереве и затем отменялись. Ну а при очередном обострении и неэффективности бронхорасширяющих средств все повторялось сначала до тех пор, пока не наступал момент невозможности отмены гормональных препаратов, после чего астма объявлялась «гормонозависимой» (или стероидозависимой), а больной — инвалидом. Вообще, период «царствования» теории бета-блокады — один из самых непродуктивных для науки и несчастливый для больных. Противовоспалительные гормональные препараты (даже в виде ингаляций) часто не назначались, а числились «в резерве» в тех ситуациях, когда с их помощью можно было бы добиться максимального эффекта, а затем отменить и больше к ним не возвращаться. «Пожар» воспаления начинали тушить тогда, когда бронхиальное дерево уже вовсю «полыхало», как это образно изображено на иллюстрации обложки. Для своей предыдущей книги я выбрал эпиграф: «Больной астмой «сгорает» незаметно, как свеча». К сожалению, это соответствует действительности: исподволь прогрессирующий воспалительный процесс, как тлеющие угли пожара, в конечном итоге заканчивается трагедией. И, несмотря ни на какие теории, лишь своевременное назначение лекарств, ликвидирующих не только «пожар» воспаления, но и его последствия, дает астматику шанс на жизнь без удушья.
Вообще говоря, оригинальных, но не подтвержденных практикой, теорий в истории астмологии было предостаточно: от нервно-психической, рекомендующей лечить больного седативными препаратами и нейролептиками, до теории кальциевого дисбаланса, при котором пытались использовать антагонисты кальция и кальцийрегулирующие гормоны. Очень много усилий было потрачено на «изобретение» различного рода рецепторных теорий. И «дефекты» каких-только рецепторов не объявляли причиной болезни: альфа-адренорецепторов, стероидных рецепторов, неких мифических эуфиллиновых и еще многих других. При этом предлагались и «новаторские» подходы, например лечение альфа-адреноблокаторами. К счастью, большинство этих «новаторов» вплотную лечением больных не занимались. Да и декларировали теоретики одно, а назначали все тот же преднизолон и эуфиллин, и поэтому больших человеческих потерь (кроме потерь бумаги вследствие роста количества защищенных диссертаций) не наблюдалось.
Но времена меняются, и вот наконец все согласились с тем, что астма — это заболевание, связанное с хроническим воспалительным процессом в бронхиальном дереве. Как я уже говорил, это положение еще в позапрошлом веке выдвинули известные ученые — Куршман (H. Curschmann) и Лейден (E. Leyden). И документ под названием «Международный доклад о соглашении в диагностике и лечении астмы» (International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma. U. S. Department of Health and Human Services, Bethesda, Maryland, 1992) ничего нового в этом смысле не открыл. Правда, в России после опубликования переведенного доклада «Глобальная стратегия…» слово «консенсус» стало звучать не только среди политиков, но и среди ученых и врачей-пульмонологов. Но к моему глубокому удивлению, многие из тех, кто рассуждает о «консенсусе», самого доклада не только не читал, но и в глаза не видел. Но, тем не менее, все твердят о «консенсусе», воспалении, ингаляционных стероидах и революции в диагностике и лечении астмы. Даже средства массовой информации не обошли этот вопрос стороной и эпизодически публикуют малопонятные материалы о «достижениях» в этой области медицины.
И что же, собственно, изменилось после появления доклада о «консенсусе», а говоря проще, — соглашении? Да ничего! Рекомендуемые сегодня в списке основных (базисных) препаратов противовоспалительные гормональные средства в различных вариантах использовались свыше 40 лет до появления этого документа. Правда, теоретические обоснования практического применения гормонов были самыми разными. Ну а теперь все те, кто раньше отстаивал положения о «бета-блокаде» и боролся с ней с помощью гормонов, вынуждены согласиться с теми, кто с помощью тех же гормонов боролся с воспалением. И это видно из состава рабочей группы по докладу «Глобальная стратегия…»: в нем фигурируют и бывшие теоретики «бета-блокады».
К тому же появилась другая крайность — тотальное увлечение одними только гормональными препаратами. В некоторых научных (!) публикациях авторы совершенно серьезно проводят сравнение результатов раздельного лечения бронхорасширяющими и гормональными препаратами. Выглядит это так же, как если сравнивать вкус ананаса и селедки. В конечном итоге предпочтение почти всегда отдается последним (то есть стероидам), и это естественно, поскольку воздействие на ведущий патологический процесс — воспаление — более эффективно устраняет и проявления астмы, одним из которых является спазм. Конечный же вывод большинства подобных исследований прост, как известная фраза вождя: гормоны, гормоны и гормоны! Подобная крайность привела к тому, что за последние 5–7 лет (с момента «рождения» консенсуса) рекомендуемая суточная доза ингаляционных гормональных препаратов для больного со среднетяжелым течением астмы возросла более чем в 2 раза! И все видят, что гормональные препараты с течением времени становятся неэффективными, не могут остановить прогрессирование астмы, а затем вызывают серьезные осложнения. Но никто не задумывается, а почему это происходит? Зато в различных брошюрах для больных встречаются призывы при ухудшении самочувствия самостоятельно принимать гормональные препараты в таблетированной форме. Естественно, что дающий подобные рекомендации автор за возможные последствия ответственности не несет!
Проблема заключается еще и в том, что многие из тех, кто разрабатывает рекомендации по лечению астмы, не используют объективных критериев оценки тяжести болезни. Побывав в нескольких западных клиниках и научных центрах на консультативном приеме у известных специалистов, я встречал больных, которым за 5-10-летний период болезни ни разу (!) не проводилась компьютерная спирометрия, не говоря о многих других лабораторных исследованиях. Но зато в качестве метода ранней диагностики и контроля болезни многие видят пикфлоуметрию! Ну а информативность последней, по сравнению с компьютерной спирометрией, аналогична подсчету пульса вместо проведения электрокардиографии.
Известно, что все новое — это хорошо забытое старое. Возможно, авторы соглашения о воспалительной природе астмы (или, как его гордо именуют, «консенсуса») просто забыли основателей аcтмологии — Куршмана и Лейдена. А если бы не забыли, то обратили бы внимание и еще на одну деталь в их исследованиях — указание на скопление в дыхательных путях слизи — обтурацию мелких бронхов и бронхиол слизистыми пробками, названными впоследствии «спиралями Куршмана» (вспомните, что я рассказывал в первой части книги о хронической обструкции мелких бронхиальных ветвей!).
Все это, по-видимому, и является причиной того, что очередная ревизия теоретических основ патофизиологии астмы в виде «International Consensus Report…» не повлияла сколь-либо радикально на решение проблемы астмы: продолжает расти и заболеваемость, и смертность от нее. Распространенность астмы в настоящее время оценивается разными специалистами цифрой 5–10% и выше от общей численности населения. Если заболеваемость в ближайшие десятилетия будет расти прежними темпами, то в XXI веке удушье от астмы — участь каждого пятого жителя развитых стран!
В этой части книги врачам я хотел бы рассказать об основных средствах для лечения астмы, в том числе и перечисленных в вышеупомянутом докладе «Глобальная стратегия…», — бронхорасширяющих, противоаллергических и противовоспалительных, а также принципах их назначения. Я расскажу и о тех средствах, которые доклад «проигнорировал» по вполне определенной причине — своей догматичности. Моей задачей не являлось перечисление всех коммерческих продуктов фармакологической индустрии, ибо в подавляющем большинстве случаев под разными названиями скрываются одни и те же лекарственные вещества. Информация о всех коммерческих аналогах противоастматических препаратов — удел справочников и рекламных каталогов. Ну а больным астмой, как мне кажется, будет интереснее узнать о наиболее часто возникающих проблемах с лекарственной терапией, возникающих в связи с недостатком знаний или в силу целого ряда устоявшихся заблуждений.
Лекарства — основа систематической терапии
Лекарственная терапия — это основа для поддержания хорошего самочувствия, сохранения здоровья и предотвращения постоянного прогрессирования болезни. Сразу же хочу ответить на вопрос, нередко задаваемый больными: «Можно ли заменить лекарственные препараты немедикаментозными методами лечения?» Не задумываясь ни на секунду, отвечу: «Нет!» Хотя бы потому, что сам видел достаточное количество пациентов, прошедших всех существующих в нашей стране специалистов-медиков: рефлексотерапевтов, психотерапевтов, врачей ЛФК, специалистов по «особым» способам дыхания, и в конечном итоге вынужденных вернуться к тем лекарственным препаратам, которыми они пользовались ранее. На других «специалистов» — представителей «черной и белой магии», «экстрасенсов» и пр. — надеяться не стоит, поскольку никто из них пока научно и объективно не предъявил ни одного убедительного доказательства успешного лечения бронхиальной астмы, кроме бредовых объявлений в прессе типа: «Излечиваю астму за один сеанс» или другого рода «сенсационных» сообщений. И хотя коллектив «чудотворцев» с каждым днем в стране увеличивается, число больных астмой не уменьшается, а даже, наоборот, имеет четкую тенденцию к возрастанию. При этом количество потребляемых лекарств в мире также растет, а все ведущие фармацевтические фирмы, специализирующиеся на выпуске противоастматических средств, процветают.
Прочитав предыдущие главы и уже много узнав о бронхиальной астме, вы, наверное, согласитесь, что невозможно устранить воспаление в дыхательных путях, очистить их от мокроты и микробной инфекции, воздействовать на аллергические реакции без современных лекарственных препаратов. Ведь даже при банальной головной боли нередко приходится применять аспирин. По-моему, этот вопрос совершенно ясен. И если хотя бы один из «чудотворцев-лекарей» знал об астме то, что уже знаете вы, он немедленно бы переквалифицировался. Ну а чтобы те, кто страдает астмой, стали еще более грамотными, им необходим минимум знаний о лекарственных препаратах, особенно бронхорасширяющих и противовоспалительных средствах. Ведь именно эти средства перечисляются во всех так называемых «национальных» (российских) программах, основанных на докладе «Глобальная стратегия…». Но как раз эти препараты и вызывают наибольшее количество побочных действий, а в некоторых случаях являются потенциально опасными.
Нередко перед врачом стоит вопрос: с чего начинать лечение больного астмой? Отвечаю сразу: с оценки выраженности нарушений бронхиальной проходимости, то есть с компьютерной спирометрии. Врач должен запомнить главное правило: никогда не начинать лечение (за исключением ситуаций, угрожающих жизни больного или выраженных обострений) без проведения спирометрического исследования и фармакологического тестирования. Поэтому он должен уметь ориентироваться в результатах функциональных исследований или, по крайней мере, правильно интерпретировать полученное заключение врача-функционалиста. Основными критериями при оценке этих результатов являются выраженность обструкции и степень ее обратимости после ингаляции бронхорасширяющего препарата (например, беротека) в процентах к должным для данного пациента значениям. Целью проводимого лечения должно быть восстановление и поддержание нормальной бронхиальной проходимости.
Для решения этой задачи доклад «Глобальная стратегия…» предлагает использовать только две группы препаратов: 1) бронхорасширяющие; 2) противоаллергические и противовоспалительные. При этом декларируется, что с помощью этих препаратов достигается полный «контроль астмы». Однако в действительности возможности этих средств ограничены: первые способны лишь снять спазм, а вторые — уменьшить воспалительный процесс в бронхиальном дереве. Устранить хроническую обструкцию дыхательных путей слизью и остановить дальнейшее прогрессирование болезни, используя только эти препараты, невозможно. Но об этом мы поговорим позже.